一位「邊緣型人格障礙症」患者的心聲：『醫師，你幫不了我』！ 談「面對問題的選擇」、「改變」的困難、及「緩慢前進」的步調

作者：李柏賢

小惠是一位邊緣型人格障礙症患者，她有很嚴重的情緒失調，她常常無端地煩躁激動，暴怒下會衝動地砸毀家具，事後又感到很後悔。她感到很痛苦，常常想不開，但是她知道自己很努力地活著，總是規律地返診、取藥。

年輕時的小惠，曾經被姐姐的朋友下藥後強暴。當時的她不敢讓家人知道，她恨這個朋友，也恨男人，卻也開始輕賤自己，認為沒有人會接納真正的她了。

當時一位知情的朋友對小惠伸出援手，在她孤單無助時，給她溫暖與陪伴。這朋友是有家室的，不過小惠心甘情願的做他的女朋友。當父母安排她結婚時，她不敢明說事實，也不敢拒絕父母，也不願意結束這段感情。就這樣，地下感情變得更加的隱密。

但是此時，小惠的姐姐似乎得知她被強暴的事實，留下一封對她深感抱歉的遺書後自殺。小惠很愛他的姐姐，她感到很內疚，但是她不敢對家人說，她慢慢的憂鬱了，開始無法上班，也開始憤怒她的情人要先照顧他自己的家庭。

小惠的病情逐漸惡化，情緒越來越焦躁，地下感情變得很難再維持。她轉而倚賴先生，也害怕先生知情後會拋棄她。很幸運的，先生接納了她的過去，也接納她生病了。然而，即使她規律的就診，病情似乎陷入瓶頸，沒有更壞，卻也沒有好起來。

對於生病，她歸咎於過去的創傷，她揚言要殺了那強暴她的男人。她認定這所有痛苦的始作俑者是那強暴犯，後來發生的一切都必須由那個人來承擔，她只是一個受害者。我同理她的感受，但這沒有增加她對自己的接納。我看到的是她極度敏感的情緒。

即使看診多年，她還是會以緊張、不安的眼光盯著我說：『醫師，你會不會看不起我？』她承認從未感覺到我輕視她，但是她坦承非常討厭自己。尤其是談到自認不堪的過去時，她非常擔心他人的眼光。

她曾經一度鼓起勇氣參加團體心理治療。相同經驗的成員聽了她的故事，給了她支持與同理，讓她感到非常溫暖。但是害怕其他成員的眼光，她決定不要再參加團體。

憂鬱、痛苦、焦慮、激動之外，她感到孤單。雖然她感謝先生對她生病後的不離不棄，但是她渴求先生陪伴，她憤怒先生一週數天外出工作不在家。所以夫妻倆說沒兩句話，她就忍不住暴怒。她知道自己生病，但她期待先生更多的溫柔與包容，她才能好起來。

她說：『醫師，我謝謝你長年來願意聽我說。但是你不要生氣，我認為你幫不了我。我知道我是邊緣型人格障礙症，你介紹的書，我有看，但重點是我先生還有我的孩子都不願意接納我的情緒，他們要我改變，他們不願意再為我改變。』

我說：『我確實我很難幫上忙，我曾想協助你和先生能溝通，但是上次門診，他說沒幾句話，妳就激動起來，這個對話就斷了。』

她說：『我知道這是我的問題，但是我生病了，我也不希望我這樣。』

我說：『妳如果有一百個困難，我能幫到三十個，妳生活就會好過一點。譬如：妳跟先生能像現在我跟你這樣，說上十幾分鐘的話。妳會感到沒那麼孤單。但是我能幫忙的前提是，妳要能在診間聽妳先生說話，願意練習控制自己，不要激動。』

小惠在診間待了快20分鐘，因著焦慮煩躁，她一如往常的站著，不曾坐到椅子上。對於我的建議，我不知道她內心怎麼想，但是我期待她願意給她與先生這個改變的可能。

「邊緣型人格障礙症」的輕重之別

邊緣型人格障礙症（Borderline Personality Disorder, 簡稱BPD）是精神科中常見的疾病，據統計約佔20％的門診及住院患者。但是就醫時，臨床關注的焦點常常放在憂鬱﹑焦慮、及失眠。所以通常BPD這個診斷就被忽略了。（憂鬱症老是治不好? 留意是不是有「邊緣型人格障礙症」）

輕度的BPD患者，他們的憂鬱時好時壞，生活勉強過的去，臨床圖像就是持續的輕鬱症或反覆惡化的憂鬱症。換句話說，就是他們會改善，但沒有完全好，雖然雙方都接受這個狀態，生活中仍殘存著障礙的痕跡。（我生這個病，會好起來嗎？ 談「邊緣型人格障礙症」的預後）

但是重度的BPD患者，他們日常生活有非常明顯的困難與障礙，諸如頻繁的恐慌發作、藥物過量、自傷自殺等因素而需要大量的醫療資源。他們的診斷通常合併憂鬱症、恐慌症、物質使用疾患或創傷後壓力症（Posttraumatic stress disorder, 簡稱PTSD）。

小惠是屬於重度BPD患者。若要改善情緒與生活，只治療共病的憂鬱症等，其結果用小惠的話來說，就是『根本沒有用』，效果都是表面的而已。所以真正的治療一定要針對BPD來處理。

面對BPD的問題，態度是？

辯證行為療法（Dialectical behavior therapy，簡稱DBT）是專門用來治療BPD的治療之一，也是目前擁有最多實證研究的療法。證據顯示患者可以透過這個治療得到很大的改善。

但DBT的創始者，瑪莎．林納涵（Marsha M. Linehan）強調，在治療開始前，患者必須選擇並決定，要如何面對自己的問題。她說明『......或許發生在你身上的痛苦事件多到無法數算，但是你回應痛苦的方式卻不是無限的』。你只能有四種回應：

1. 解決問題
2. 改變對問題的感覺
3. 容忍問題
4. 停留在悲慘中（甚至讓事情變得更糟）

以小惠的例子。解決問題是最積極的作法，譬如：安排婚姻治療處理夫妻相處問題。改變對問題的感覺，則是山不轉、路轉，譬如：參加團體心理治療來得到外在支持，不要一直糾結在對先生的期待。容忍問題則是路不轉、我轉，譬如：學習與孤單共處，學習照顧自己的傷痛。

前面三個選項都涉及到對內對外、或深或淺的改變。沒有好壞對錯，因著不同的問題與個人狀態，只有適合與不適合的差異。但是最後一個選項，停留在悲慘中，就是對內對外都沒有任何的改變，一切都停滯在原點。

目前的小惠，似乎就是在這個狀態，她無力改變與先生的關係，但憤怒卻更把先生推的更遠。面對自己的憤怒﹑孤單，她感到痛苦，心理忿忿不平，也不願意去與它們共處，拒絕接納它們是人生的一部份。

明明小惠這麼的苦，為何她不要改變呢？

改變的困難之一：壓力下，人們傾向選擇熟悉的方式

薩提爾模式心理治療有一條信念說：『大多數人選擇他所熟悉的，更甚於「改變」所帶來的不適，尤其是在承受壓力當下。』這很精準敘述了改變的困難。

重度BPD患者願意就醫，也清楚得知自己的診斷，他們期待過更好的生活，最難克服的是對出問題的舊有應對模式，做出改變。舊有的應對方式，對他們而言是一種立即反應，是大腦負荷最少的方式。沒有企圖要改變，很難脫離。

譬如小惠的例子，她期待先生陪伴，當先生在家時，她卻暴躁易怒，先生不知道如何是好。她舊有、非黑即白的認知模式，把無力無助的先生視為無能又冷漠。當下她完全忘掉先生寬厚地接納她不堪的過去。（醫師如何診斷「邊緣型人格障礙症」？　特徵一：關係困擾）

所以她需要看到自己被二元化思考所控制，願意承認這個事實，且有意願改變。她才可能放掉完美先生的期待，知道先生只是一個凡人，有優點也有缺點，不會因為對先生失望而暴怒。才能真正感受到先生的陪伴。

改變的困難之二：改變，似乎就是承認「有問題的是自己」

林納涵說明，『如果個案因為學會新技巧而減輕痛苦，就確認了之前的困擾是源自個案沒有足夠的技巧可以幫助自己......某方面也確認了他人的看法是對的（個案是錯的），或者說個案就是問題所在（而不是環境的問題）』

這或許也是小惠所在意的，如果家人不改變，她決定要改變，結果病情確實變好了。這就意味著她過去指責家人的冷漠讓她好不起來，都只是她的藉口。

或者小惠期待家人更多的關心，如果她決定要改變，就意味她要永遠接受期待落空，要接受「是她自己的要求太高」。

這樣的思維也是一種二元化的觀點，也是BPD患者的思考模式。把事情過度簡單化，造成扭曲錯誤的結論。這也是為什麼治療必須要患者先知道BPD的存在，及了解BPD的思維模式。（我有「邊緣型人格障礙症」，我該怎麼辦？ 治療就從認識它開始）

緩慢前進

這篇文章介紹了一位重度BPD合併創傷壓力症、焦慮症及憂鬱症患者的故事（內容皆為真實，但已經改寫可以辨認身分的部分）。這當中，我雖然指出她的扭曲觀點以及她抗拒改變。但是這沒有否定許多事實：她曾經被人嚴重傷害、她經歷了常人未有的創傷、她從沒要去傷害人、她只是想過平凡的日子。

BPD學界的已故大師，甘德森（John G. Gunderson）在給BPD患者家人的指引裡的前兩條，他寫：

第一條：「改變是困難的」，不要輕易的說『你做得到』

第二條：「降低期待」，設定合理的目標，把大問題分解成小步驟，一次處理一件事。大目標和長遠的目標會導致挫折與失敗。

這兩條都在強調，雖然改變是可能的，但不要高估患者的能力。一個最適當與合理的期待是，患者在我們的支持與治療下，能夠緩慢前進。「前進」代表永遠都有希望與改變的可能；「緩慢」則是體醒彼此，改變絕非一蹴可及，一點點的改變都值得我們的肯定。