作者：李柏賢
小倩沒工作一年多，最近鼓起勇氣嘗試找工作，在診間，她眉目低沉、表情無力。我問她最近如何。她說心情很不好，別人對她說話，心情就更差。
我問：「譬如聽到什麼？」
她說：「譬如媽媽叫我換工作，我就想要躲起來。」
我問她這是什麼意思。她說自己找了一份沒有底薪的業務工作，媽媽當面質疑她的判斷：你做得了嗎？這個工作很辛苦耶。她聽了之後，認為媽媽在否定她，就把工作辭了，想把自己關起來。
我好奇問：「那你喜歡這個工作嗎？」
她點點頭，說：「喜歡，想嘗試。」
我問：「那你有跟媽媽說嗎？」
她搖搖頭，停頓一下，低聲說：「其實，我也沒有信心。」
我說：「所以，你媽媽直接說出你的心聲。不單是媽媽，你也畏懼這份工作。」
她點頭。
我說：「所以，你用媽媽的話當理由，拒絕這個表面喜歡、內心畏懼的工作。」
她凝結的表情鬆開，點點頭。接著，她說自己後來另找一份飲料店工作，這次，媽媽支持她。
我問：「那妳覺得這份工作如何？」
她說：「其實我會害怕。」
我問：「你怕什麼？」
她說：「我怕同事不好相處。」
我問：「不好相處是什麼意思？」
她說：「怕同事不喜歡我。」
我說：「這是兩回事，不喜歡你的人不一定就難相處。他可能不喜歡你，但是他負責任、不佔人便宜，只是他不想跟你社交、聊天、有私人關係。反之，很可能你喜歡的人，他看似有親和力、會關心你，但他可能佔你便宜、背後說你是非。所以，你要講哪一個？」
她說：「兩個應該都有」
我說：「遇到真不好相處的同事，需要技巧，去面對工作相關的問題。你過去工作過，你應該有基本的經驗與能力。至於同事言行的主觀好惡，進而影響自己的情緒，這需要在心理治療處理，如你在意對方什麼？對你的衝擊是什麼？你期待什麼？你可以如何應對等等」
我繼續說：「有時，對方同時符合上述兩者。這裡頭需要去辨識，要依據當下的事件，不能一概而論。所以需要真實發生的事，才能探索。如果你沒有工作，那這一切都只是腦中的劇情，害怕的東西不真實存在，就無法聚焦地處理你的困難。」
她專心地聽完後，說：「這跟我的邊緣型人格有關嗎？」
我答：「是的，你覺察到了。那你現在覺得如何？」
她表示現在害怕減少了，回去後會在好好想一想。
治療的方向：生活發生改變
根據哈佛學者岡德森（John G. Gunderson）的邊緣型人格障礙症（Borderline personality disorder，簡稱BPD）歷史回顧，在1970年代以前，BPD診斷及治療都不精確，1970年代後，治療方式著重在長期心理分析，直到1990年代，臨床及學界才把注意力放在患者的社交治療，如團體、家庭、認知行為治療。
岡德森的研究團隊，長期追蹤BPD患者，觀察十年後，發現患者症狀改善許多，但是他們持續有明顯社交障礙，來的比憂鬱症嚴重，甚至達到思覺失調症的程度，以致於他們很困難獲得穩定的社交、家庭和職業。（我生這個病，會好起來嗎？ 談「邊緣型人格障礙症」的預後）
換言之，BPD患者有人際敏感及情緒障礙的困擾，若逃避面對痛苦，他們很容易社交退縮，進而在工作職場上缺席；如果治療目標只是要減少患者痛苦，沒有幫助患者踏出自我設限的小框框，他們未來很難擁有獨立、穩定的家庭與工作。
順便一提，若要減少患者痛苦，工作本身也是穩定BPD症狀的有效方法。因為工作者往往必須生活作息規律，才能維持穩定的工作表現，而規律作息與工作提供了結構化的生活情境，這幫助患者情緒的穩定。（「工作先於愛情」：給邊緣型人格障礙症患者的誠心建議）
譬如，一位BPD的中年女性患者，長期無事在家，情緒惡劣到引發強烈頭痛、嚴重失眠，頻繁與先生、家人起衝突，我建議她外出活動，她都沒有意願。去年她失足摔斷腿，反而因禍得福，當她規律地前往醫院做復健之後，情緒開始改善，比過去穩定許多。
回到小倩的例子，雖然她有家庭問題，也曾為感情而無法工作，但是她有平均水準的溝通能力，有關心她的家人，也曾經有工作經驗，綜合這些個人及環境資源，她很有機會擁有一份穩定的工作和自己的家庭生活，所以我鼓勵她積極去工作。
治療的焦點：外在真實的生活
BPD患者的失功能很難改變。所以，岡德森在「優良精神醫療模式」的治療原則，強調「改變」，而且治療焦點要在患者的真實生活，落實真實生活的改變。
回到小倩的例子，她來門診時情緒不佳，我的治療目標，不是安慰小倩的情緒，而是讓小倩有能力應對真實生活。所以焦點聚焦在她應對媽媽的過程，讓她清晰看到，她的反應是在防衛對工作的害怕、沒信心，她一旦明白了，就不會糾結在與媽媽的互動。
第二個焦點是處理她對新工作的害怕，這源自BPD的人際敏感。我的處理方式是教育，這也是甘德遜在「優良精神醫療模式」所強調的。我嘗試增加她的觀點，擴大好壞的灰色地帶，減少非黑及白的論斷，如此一來，就能減少情緒張力，她就比較能務實應對同事與工作。
最後，我強調小倩要去工作，才能真正處理她的害怕，因為逃避本身就會強化害怕，害怕無法透過事實加以矯正。即使，想像的害怕，因當下處理而減少，也只是暫時的，終究要回到真實的職場，才知道害怕到底還在不在。
當然，BPD患者必定要面對人際關係的衝擊，所以小倩的新工作必定會有新的挑戰，而治療的焦點，就可以聚焦在真實的同事互動，協助她看到BPD特質的干擾，學習新的應對方式。這不會是簡單的工作，但是這樣的治療才能落實小倩真實生活的改變。
