改變的窗口：看見自己的投射、整合分裂的自己

作者：李柏賢

小梅很年輕，多次的自殺行為，已經進進出出醫院多次，也看了多家不同的醫師。這次聽別人介紹而過來看診。

她說上週才剛出院，住院是因為喝了清潔劑自殺。我注意她描述時都帶著微笑，我問她怎麼會這樣？她說這是習慣，即便心情很壞，也習慣帶著微笑。

我詢問她生病的起因及過程。她提到國中時被霸凌，接著是憂鬱，出現自殺念頭，第一次傷害自己，開始看醫師及吃藥，企圖自殺而住院、接著就是不斷重複的劇本，自傷自殺而進出醫院。她期望我醫治好她。

整合她的表達、生病史，及邊緣型人格障礙症（Borderline Personality Disorder, BPD）自評表的結果，我認為她罹患BPD。她聽我簡述了BPD核心症狀，同意這些與她非常相似，決定要繼續看診，也期待我安排跟她的心理治療。

在幾次複診後，約定了第一次心裡治療的時間。此時，她突然表達希望有我的聯絡電話，方便緊急聯絡之用。我表達不提供私人聯絡電話，但是她可以提前回診，因應緊急的狀況。

我語畢，她不悅的說：「我打電話是因為我很想死，如果你不接我電話，你不怕我去死嗎？」

我愣了一下，我說：「如果很緊急，妳急需幫助，那需要去急診。」

她接著說：「接不到你的電話，我就更想死了。」

我說：「妳期待從我的電話中得到什麼？」

她說：「我期待你在電話裡安慰我、鼓勵我。」

我說：「妳發生什麼，你要立刻得到我的安慰、鼓勵？」

她說：「我不知道，我就是想要立即得到安慰、鼓勵。」

我說：「現實上，我是不可能提供隨時、立即的幫忙。所以，任何時候當妳需要時，我就得立刻回應妳，這個要求聽起來很像是嬰兒的狀態。只有嬰兒才需要媽媽立即的照顧。如果是大人遇到困難，當下很痛苦，但可以忍受，他可以提前回診，或等待下次回診時處理。」

她說：「或許吧！我就是想要得到立即的回應。」

我說：「所以妳現在像是個嬰兒，期待我像媽媽一樣地安慰、鼓勵妳。」

她說：「對。不然我就想死，你現在拒絕我，你不怕我去死嗎？」

我說：「如果妳痛苦的無法忍受，那我可以先安排住院，住院能提供立即的照顧，協助妳度過目前的難關。但很抱歉，如果妳困在嬰兒狀態，我們得先暫停心理治療，因為深度治療需要妳能理性思考，嬰兒狀態無法理性思考，這樣治療不會有效果。」

幼時的自己、父母、及強烈情感，被內化為一組一組的內在關係場景

小梅的要求給醫師帶來很大的壓力，這種以死相求的態度，看似心智狀態的退化，其心理機制可以如何去理解呢？

移情焦點治療（Transference Focused Psychotherapy，簡稱TFP）是專為BPD設計的精神分析取向心理治療（註一）。其模式有個重要的概念：人在成長過程中，會把自己與重要他人的形象，連同當時的強烈情感，整個內化在心中，成為心理結構的一部份。（專業術語是「內在客體關係」）

譬如，嬰兒飢餓時，嚎啕大哭，媽媽聞聲而來，準確地猜出寶寶餓了，立刻溫柔地餵飽他。嬰兒在心中留下一個印象：有一個全能完美的媽媽、一個滿足的自己、及充斥其中滿滿的愛。成為一組內化的關係場景（Internalized relational scenario）

這組內化的關係場景，反覆經驗後被強化，進一步固化在心中。

有的時候，媽媽情緒不好、或分心他事，忽略寶寶的需要，此時寶寶飢渴匱乏，情感是無以名狀的害怕。換一場景，寶寶在陌生的賣場大哭大鬧要離開，媽媽刻意討好地安撫寶寶，但強烈憤怒充斥其中。

在成長過程中，這些關係場景，會漸漸地整合在一起。整合後的個人，心理狀態比較成熟，不情緒用事。

 

有時，沒有被整合的內化關係場景，被無意識地投射出去。當下我們在對方臉上戴上某人（如爸爸、媽媽）的面具，而自己仿若回到某個似曾相似的氛圍，情緒湧然而生。這些種種來自過去，這就是投射。

這裡必須提醒，內化關係場景是主觀認定的片段記憶，不是記憶的全貌、也不必然是事實；同樣的，內化的自己與他人形象，是主觀的，也不必然是自己與他人的過去真實模樣。

BPD的內在：分裂、沒有整合

TFP認為，BPD患者內化許多對立的關係場景，它們處於分裂、沒有整合。（註二）

譬如：溫暖慈愛的媽媽、體貼乖巧的自己，及愛充滿其中。另外則是，冷酷霸道的媽媽、無依無能的自己，及滿滿的孤單與憤怒。這兩種場景交替在心中，彼此分裂、沒有整合，如果感受不到愛，那就宛如掉進孤單憤世的深淵中。。

文中的小梅，接受我的診治，認為我可以幫助她，此時我好比溫暖能幹的媽媽，她是無助但乖巧的小孩，情感是希望與關愛。所以小梅期待我的電話，視之如浮木。

但是當我拒絕她的要求，我就像冷酷無情的媽媽，她是孤苦無依的小孩，盡是憤怒與孤單。小梅在在痛苦感受中，她直接聯想到自殺。

看到自己的投射，整合分裂的自己

TFP認為改變的機制之一：BPD患者在治療情境中，看見投射的內在關係場景及自己的失功能，從而培養內省與反思的能力。

所以，如果小梅願意看到醫師非全然的溫暖能幹，也非冷酷無情，而是專業但有其限制；她自己非全然無助、徒有憤恨，而是脆弱但仍有力量。雙方的關係也非全能媽媽和無能嬰兒，而是兩位大人在治療情境中，一方給予幫助，一方接受協助。這個看見就是重要的一步。 

小梅要整合分裂的兩組場景，必然面對複雜的感受：同時感到愛與恨、希望與絕望。整合後，感受會是踏實的憂鬱，雖然難受但不是無法承受的痛苦深淵。

重複練習才能帶來真正改變

所以，小梅承認自己擁有分裂的內在關係場景，就是改變了嗎？是也不是。

承認自己在投射，意味著小梅可以看到真實的世界，不完美，但也不是無法活下去。難受但可以忍受。每一次的承認會帶來不同，這些內在關係的投射強度會減少，但還沒有消失，需要反覆地覺察、承認。接著面對真實世界的課題，發展合適的因應技巧。

所以，小梅得學習建立規律有結構的生活，減少情緒波動（「工作先於愛情」：給邊緣型人格障礙症患者的誠心建議）。練習獨自面對孤單，而非依賴他人（面對「孤單空虛」，要學習與自己作伴，撫慰自己、及愛自己）等等，這些進一步的行動落實，才能帶來真正的改變。

註一：移情焦點治療（TFP）定義邊緣型人格者具有邊緣型人格組織（Borderline Personality Organization），不同於DSM的邊緣型人格障礙症（BPD）的診斷準則，但有高度相關性。故TFP仍可視為BPD的治療。

註二：BPD診斷準則中，人際關係擺盪在過度美化或徹底貶低對方，這種非黑及白的二分法思考，可以視為內在的分裂，沒有整合。（醫師如何診斷「邊緣型人格障礙症」？　特徵一：關係困擾）