作者：李柏賢
小娟天生敏感，成長過程從不需父母擔心，但是她感覺父母的笑容總是朝向成績頂尖的弟弟身上。大學畢業，同班的男友苦苦懇求下，她很快嫁了，才發現等在前方的是婚姻中說不盡的苦、忍耐與委屈。她更心寒的是百般討好的男友變成了冷漠的先生。
她辛苦地拉拔三個小孩長大，不只沒有得到先生的幫忙，先生還把有限的薪水拿去賭博，小娟只能厚著臉皮跟父母和弟弟借錢來支應生活，也在小孩大一點後，透過自己的好手藝在家工作兼賣起手工藝品。也在此時她開始因憂鬱就醫。
她無力的笑容後面是悲傷的眼睛，她說自己樣樣都想要完美，卻又認為自己甚麼都不是；她是父母生活中最需要的幫手，但面對父母的忽視，她卻無法為自己說話；財務上明明很拮据，但也不想投入工作。對先生非常憤怒，為了避免吵架隱忍了不說，卻又受不了先生的冷漠與冷戰。
她感到孤單與空虛，也常常陷入憂鬱深淵及失能狀態，她可以整天躺床不吃飯，她隱隱約約知道她在用這個方式表達對她先生、及這世界的抗議。但她知道她生病了，她需要幫助。然而她求助的同時，卻又擔心朋友可能的異樣眼光。
即便是就醫多年，她會擔心我是否會討厭她，是否會排斥她頻繁的就診，會不會離開她到很遠的地方去。透過我的說明與介紹，她了解她罹患 「邊緣型人格障礙症」，也看了一些書，但是她依舊困惑，她要如何擺脫這疾病呢？
目前實證有效的治療
目前為止，有以下幾個經過嚴謹研究，實證有效的治療方式：
1. 一般精神醫療處置（General Psychiatric Management）
2. 辯證行為治療（Dialectic Behavior Therapy，簡稱DBT）
3. 心智化為本治療（Mentalization-Based Treatment ）
4. 移情焦點治療（Transference Focused Psychotherapy）
5. 基模焦點治療（Schema Focused Therapy）
每種治療的理論核心概念、理論脈絡、治療架構、治療方式、治療頻率及長度…等等各有不同。但正好因為它們的不同，也顯示出這一群患者雖有其共同特質，但彼此間也有其異質性，所以可以透過不同的治療得到幫助。
「良好精神醫療處置」治療模式
「優良精神醫療處置」（Good Psychiatric Management，簡稱GPM）治療模式是最新的治療模式，由哈佛大學教授岡德森（John G. Gunderson）所提出。GPM的發展源自於甘德森之前在「一般精神醫療處置」的研究。順道一提，DSM系統的BPD診斷標準就是採用甘德森的研究。
岡德森認為BPD患者之所以生病，至少一半歸因於體質，他們有過度反應的杏仁核，情緒容易被挑起，所以對於環境壓力非常敏感，特別是人際壓力（如：他人的生氣或拒絕），成長過程中，傾向於把自己的感覺都歸因於父母的行為。（如：渴求父母稱讚，得不到，就解釋父母對自己失望）
同時，患者有一個相對低度活化的前額葉，這意味杏仁核活化時，思考能力會被抑制。也就是患者處在情緒當中，更困難去思考不同的觀點與可能性。這可以解釋許多患者在情緒穩定時，可以表現優異，但是情緒被挑起，他們就陷入非黑及白的思考模式，很難跳脫。
岡德森認為患者經常在長大時，感覺到不被公平的對待，沒有得到需要的關心與照顧，他們會希望可以建立一個關係，這個關係可以彌補過去得不到照顧與關心。這種關係是排他的，但是這種期待常常又因著過度的敏感、情緒的失調、衝動等原因常常以失敗收場。
岡德森強調治療要聚焦在個案生活，透過衛教讓個案充分瞭解BPD這疾病是如何影響生的。目前已知道BPD症狀是會減輕的，但社交、工作的表現依舊困難。所以他認為治療目標是放在工作和關係上的改變，且因為關係穩定不容易，工作應該放在優先。（我生這個病，會好起來嗎？ 談「邊緣型人格障礙症」的預後）
另外，他認為治療需要更主動積極，但要更彈性地提供治療，所以他的GPM模式沒有固定的治療時程與治療強度，採取「階梯式」的醫療照顧及「多元」的治療處遇。「階梯式」照顧是指依患者嚴重度，提供對應的治療強度。「多元」處遇則是可以合併其他治療，如DBT，一起治療患者。這是GPM最特別及彈性的地方。
輕度BPD的治療
接著以小娟的例子來說明GPM的治療策略。小娟在結婚前很可能是輕度BPD患者。此時她的困擾主要是內在世界。GPM模式會衛教小娟去瞭解BPD，透過辨識自己的人際敏感特質、非黑及白的思維、及強烈的自我貶抑，就能有意識地跳脫情緒漩渦，練習不用有色的眼睛看世界。
許多輕度的患者，透過衛教得知自己有BPD，就得到希望感。他們會開始分辨事實是別人真得討厭他們，還是來自他們過度敏感與過度解讀，這給他們勇氣走出自己的小圈圈，讓更多的人際支持進入他們的生活，這是一個正向的循環。小娟就可以擁有更大的未來可能性。
當然，上面的說法還太簡略，更貼近事實的可能性是，那時的小娟仍舊感覺到失落與空虛，她需要進一步做心理治療，去處理過去原生家庭對她的影響。譬如：她始終用父母的眼光看自己、無法從內心肯定自己、挫敗的手足競爭經驗等等。
中重度BPD的治療
若回到當前的小娟，她已是中重度BPD患者合併重度的憂鬱症。GPM模式會建議她規律的回診，及搭配藥物治療，因為藥物可以協助她不過度憂鬱。且需要評估她病情的嚴重度變化，如果小娟病情出現急性惡化，出現強烈自殺意念或行動，短暫住院可能是必要、有幫助的。
心理治療則要從聚焦生活開始，因為BPD的認知基模、人際敏感會極度干擾小娟的現實判斷。像『自己很沒用』、『做什麼都改變不了』，這種武斷的非黑及白認知模式，起因可能是最近小娟幫媽媽送餐時，媽媽的一句『你真沒用』，在她腦海中翻轉、擴大、綁架了小娟的理性思維。
如果小娟後來穩定了，有意願進一步改變。GPM建議搭配深度的心理治療，如：心智化為本心理治療、移情焦點治療、基模治療等都是相當合適的選擇。又如果剛好有辯證行為治療（據筆者瞭解，目前台灣只有台北馬偕醫院有限度的提供服務）的治療資源，也對小娟會有很大的幫忙。
總結
BPD患者的生活不易，雖然隨者年紀增長，症狀會逐漸緩解，但是他們在社交、工作、關係上的困難仍是持續的。治療可以帶來更多的改變，我們已經有很多治療的方式，針對不同的患者及不同的嚴重程度，提供不同的治療。他們的未來可以過得更好。
