「工作先於愛情」：給邊緣型人格障礙症患者的誠心建議

(2021-3-18修訂)

作者：李柏賢

正小姐已經憂鬱很長的一段時間，雖然持續看醫生，認真配合服藥，但是治療效果很有限。後來她辭職，以治療憂鬱症為優先。她得知電痙攣治療（Electroconvulsive therapy）是有效的治療方式，且在強烈自殺意念下，接受安排住院治療及電痙攣治療。

正小姐出院時，心情改善很多，自殺念頭也消失了。但是，她知道自己除了憂鬱症，還有邊緣型人格障礙症。我說明電痙攣治療對於憂鬱症的療效很好，能減輕自殺念頭，但是無法改善人格障礙。

正小姐願意面對人格障礙，接受心理治療。我進一步建議她找一份可勝任的工作。透過規律工作來避免整天無所事事及胡思亂想，這會強化空虛和不穩定情緒。正小姐聽進去了，她認真的找工作。

但下一次的回診，她說：『醫師，我找不到工作，面試及投履歷後都沒有回音。而且這段時間，我亂花了好多錢，看到東西就很想買，買了又很後悔。』

我問：『妳找不到工作，是否感到失望及失落？狂買東西會不會是在發洩或轉移這些感受？』她想了一下點點頭，承認內心確實是這麼認為。接著她說，後來她決定去報名晚間的舞蹈班，這是她喜歡做的事。

我肯定她這個安排，接著說：『我講的「工作」，強調的不只是「有薪水的工作」，重點還有「規律作息的活動」安排。因為有薪工作不是單方面我們可以決定的，但是規律作息的活動就可以完全由我們來掌握。所以妳安排舞蹈班是很好的決定。』

結構化的情境可以減輕BPD患者壓力

岡德森（John G. Gunderson）在優良精神醫療處置（Good psychiatric management）的手冊，建議邊緣型人格障礙症（Borderline personality disorder, 簡稱BPD）患者和家屬應該知道六件事實。其中第二點如下：

「BPD是一種精神疾病，對環境壓力非常敏感，尤其是人際壓力（憤怒、拒絕）或缺乏結構（不一致、無法預測、曖昧不明）。這意謂在支持與有結構的環境中，患者得以緩解壓力。神經生物學上的關連是牽涉到增加的可體松濃度及類鴉片素的缺乏。」

「人際壓力」很容易理解，但「缺乏結構」在說什麼呢？

先說「結構」是指什麼。岡德森認為BPD的治療過程中，包含許多不同的處置，而這些處置的功用可以被分類為五種功能。「結構（structure）」是其中之一，另外四種是涵容（containment）、支持（support）、涉入（involvement）、及實現（actualization ）。

「結構」這個功能是要讓環境被預期的更為簡單、重複。

譬如，對比醫院外的花花世界，精神科病房的環境就比較有結構：首先，裡頭的人分成工作人員和病人兩類，所有病人都是病友，病友的其他身份不重要。患者不用思考對方是誰，要說什麼話等等，這樣大大減輕BPD患者的認知和情緒負擔。

所以，住院治療就是提供極大化的「結構」治療功能。住院患者必須吃藥、規律作息、配合病房安全規則、遵守病房行為規範等等。要同意才能住院，若違反規定就要接受對等的處置。這些看似僵化、沒彈性的規定，背後隱藏著「結構」功能的意圖。

混亂、失控、退化的BPD患者，常常在進入「結構」的病房治療後，很快速的穩定下來。相對於其他精神疾病患者需要住院多日才能逐漸穩定，BPD患者住院後常常在隔天後就平穩很多。

社會結構的瓦解會增加BPD患者適應環境的困難

哪些狀況是所謂的「缺乏結構」呢？經典的《愛你，想你，恨你：走進邊緣人格的世界》一書的第四章「邊緣人格的社會」裡提到：

「傳統的家庭結構，如核心家庭、大家庭及安土重遷的觀念，已被各式各樣的新式家庭、社會運動和趨勢所取代」

「資訊的氾濫及五花八門的休閒方式，更使得人們難以決定生活中的輕重緩急。」

「社會的性愛規範較為寬鬆，以及情愛關係結構較不明顯的時期...邊緣型人格者反而較不能適應；欠缺架構及提供更多自由的情況，反而困住了邊緣型人格，因為他們沒有能力規劃一套屬於自己的價值體系。」

現在社會，相較於傳統社會，就是一個「缺乏結構」的環境。傳統社會的角色，如夫妻、親子、男女，都有較強制的規矩、禮節與責任。社會價值日趨多元，僵化規條不斷被挑戰。關係互動逐漸趨向彈性與開放，也增加BPD患者的適應能力。該書作者認為這與BPD患者增加有關。

工作先於愛情

人際敏感的BPD患者，面對更開放自由的人際關係，壓力指數更是直直上升。對此，岡德森認為「結構化的職業活動」可以作為BPD人際敏感壓力的緩衝。他認為治療師要對患者強調「工作先於愛情」（work before love）、增強患者的工作動機。

他所謂的工作是指「結構化的職業活動」。我認為有兩個重點，一是結構化、二是職業活動。這裡的職業活動可以是職業訓練或學位學業、半天或全天的工作、或單純的家事工作，但是這些活動的安排必須是規律與重複，不能是隨興、隨機的。

根據甘德森的建議，BPD患者在六個月後，應該預期自己有責任去擔負一些學業、職業、或家事的工作。我認為這個責任在強調：患者在治療過程必須是主動的。患者必須願意去工作，不是感覺被強迫，如此的工作，恰恰提供了「結構」，緩衝了人際壓力。

這是一個似非而是的事實，工作對於BPD患者是一個重要保護因子，反而不是表面上的壓力。許多BPD患者在工作上顯得聰明又有能力，但在親密關係卻是莽撞又無能。工作恰恰可以幫助BPD患者，讓混亂又激動的大腦杏仁核有時間和緩下來。

所以，患者「工作先於愛情」，能比較冷靜理性面對感情，相對不會情緒用事，最後工作與愛情都能得到保全。反之「愛情先於工作」，很可能無心工作，在感情上又鑽牛角尖，最後兩頭皆空。

延伸閱讀：

「邊緣型人格障礙症」患者的兩項功課：「矯正性的情緒經驗」與「社會復健」