退化傾向，被忽略的重要症狀

作者：李柏賢 

「退化傾向」是邊緣型人格障礙症的重要症狀。

世界精神醫學期刊（World Psychiatry）於2024年1月收錄一篇邊緣型人格障礙症（Borderline Personality Disorder, BPD）的回顧文章（註一），從診斷、症狀、病因與治療，做了很完整的文獻耙梳與整理。在診斷的篇章，文章指出，現今最廣泛使用的DSM忽略了BPD在非結構化情境下的「退化傾向」。退化意指，與年齡不相符的情緒與行為。    

我們來看兩個例子：

例子一：小惠在診間，訴說這段時間與父母間的不愉快，醫師仔細聆聽，同理小惠的感受，也指出雙方觀念的差異與溝通可能的誤會，小惠點點頭，臉上沒有表情，醫師因為門診時間有限，改為藥物的討論。語畢，小惠臉色一變，睜圓雙眼，用娃娃音說：「我現在突然覺得很害怕。」醫師忙問怎麼了。小惠揪著臉，輕聲說：「我不知道，就是突然很害怕。」

例子二：小君因為情緒低落及強烈自殺意念，住進精神科病房，入院後情緒得到暫時的改善，但她很快就因為病房規定而不高興，也多次與病友、醫護人員起摩擦，她感覺到強烈的自傷衝動。她向主治醫師表示，為了避免自傷，她想要含奶嘴來平靜自己。

這兩個臨床上的例子，患者都是在意識清楚下，出現心智年齡降低的行為。小惠是突然退化成一個小女孩，以童音童言表達害怕。而小君則再次憶起幼時的奶嘴，希望從中得到的撫慰。在筆者的經驗中，這種退化常常出現得突然，前一刻患者談吐與一般人無異，瞬間就變成了小孩子，醫師往往措手不及，若臨床時間有限，不得不匆忙結束對話，常讓患者覺得被忽略，甚至認為被討厭，產生更強烈情緒，讓場面更複雜，或因此放棄再回診。

醫師在門診處理退化的患者是非常困難的，換到時間較充裕、空間適合晤談的會談室，也需要有經驗的治療師方能應對。那治療師是又要如何應對呢？此處，就以治療BPD有實證療效的基模治療和移情焦點治療的觀點，來看退化是怎麼回事。

基模治療的觀點：小孩基模樣態

基模治療（Schema therapy），根源於認知心理治療，創立者為傑佛瑞楊（Jefferey Young），他觀察到，認知心理治療對輕度至中度的憂鬱症等疾病有效，但是治療人格障礙的效果有限，因此發展出基模治療。所謂基模，可以想像是深植於個人的內在模式，包含了記憶、認知、情緒、與感知的運作，其來自於成長過程中，未被滿足的核心情緒需求。譬如：某人小時候由不同的長輩照顧，沒有穩定的照顧關係，內在逐漸形成一個基模中的核心信念：再親的人終有一天會為了某個理由而拋下我。每當基模被啟動時，痛苦兒時記憶中的情緒被喚起，他的理性運作被干擾，伴侶此時對他的小抱怨，就可能被放大解讀是嫌惡他、厭倦他，使他陷入非理性的焦慮，害怕伴侶想要離開他。

一般人通常維持特定的行為模式，擁有為數不多的基模，相較之下，BPD患者常擁有很多的基模，且其情緒與行為模式非常不穩定。常在極端狀態間轉換，每個狀態都有相應的基模與行為模式。據此，基模治療整理出四種類別的狀態，稱之為樣態（mode）：其一是健康成人樣態，其餘三類屬於失功能樣態：小孩樣態、失功能的應對樣態、失功能的父母樣態。小孩類別有四個樣態，分別是脆弱的小孩、憤怒小孩、衝動/沒紀律小孩、及快樂小孩。

當BPD患者處在脆弱小孩樣態時，心智年齡經常低於三歲，失去客體恆常的概念，也沒有形成一個內在照顧者來安撫自己。當重要他人不在身邊時，就感覺不到對方的存在，當感覺到不安全或焦慮時，就希望得到立刻的照顧，當期待不被滿足時，會如幼兒般難以忍受。故小惠憶起幼時吸奶嘴的感受，想要藉此感覺時時刻刻的撫慰。

移情焦點治療對退化的觀點：原始防衛機轉與內在客體關係

移情焦點治療（Transference-Focused Psychotherapy，TFP），發展自精神分析，視退化現象為眾多原始防衛機轉的一種。患者無意識地退化為小孩，逃避了內心衝突，譬如：小惠很信任醫師，視醫師為心理依靠，但她不滿醫師幫父母說話，認為醫師選擇了父母，拋棄了自己，矛盾情緒激盪下，「退化」出場，免去小惠在情緒上的拉扯。

另外，TFP運用客體關係來理解患者的內在世界。在小惠的退化中，小惠是驚恐的小女孩，醫師是那照顧她的大人。恐懼、小女孩與解救自己的大人，三個一組，是情感、主體與客體的組合，在成長過程中，這組關係模式反覆強化，成為心理結構裡眾多組合中的一個。一旦小惠感覺到害怕，進入這一個關係模組，彷彿時空錯置，回到無助小孩對應大人的情境。。

人格越成熟，模組內容就越接近成人的互動，不同的關係模組也越能整合在一起，反之，患者內在是不成熟主體與客體的關係模組，且關係模組間彼此不整合，各自出現好似分裂的人格表現。這種分裂，也意味著與完整的自己失連，呈現失能的狀態。（關於客體關係，請見「改變的窗口：看見自己的投射、整合分裂的自己」）

要怎麼辦？

首先，倘若您身邊的親友是BPD患者，也目擊過他們發生退化，不建議您貿然地指出此事，這會讓他們感覺被批評，認為自己被貼標籤，可能會抗拒改變，增加未來治療的複雜度。建議您站在關心的立場，表達您希望提供幫忙，在他們情緒較平靜時，給予相關的資訊，建議其接受專業幫助。

在筆者的經驗裡，BPD患者就醫一段時間後，才能覺察自身的退化現象。畢竟，退化現象是一種意識外的變化，當事人當下難以覺察，事後也會自己合理化。一旦能覺察到自己的行為變化，事後主動向醫師或治療師求助，就已經踏上治療之路。

要進一步處理退化現象，如前面所述，門診較難提供合適的治療強度，建議尋助有經驗的專業治療者。逐步脫離退化是一趟艱困的過程，路上會是一層又一層的障礙，挑戰雙方的治療信心，在雙方的長期合作中，患者會感受到傷心、憤怒、孤單、無助、恐慌、絕望、希望、空虛、溫暖、踏實......這是真實人生的滋味，也會是一趟療癒的旅程。

註一：Borderline personality disorder: a comprehensive review of diagnosis and clinical presentation, etiology, treatment, and current controversies. World Psychiatry. 2024 Jan 12;23(1):4–25.